PGS.TS.BS LÊ NGỌC DIỆP BÁO CÁO TẠI HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT

Đề tài : ĐIỀU TRỊ SẸO MỤN BẰNG LASER PICOSECOND VI ĐIỂM

PGS.TS.BS LÊ NGỌC DIỆP Báo cáo tại Hội Nghị Khoa Học kĩ thuật lần thứ 36

Laser‐induced optical breakdown (LIOB)

• Sự phân hủy quang học do tia laser (LIOB) của mô đã được sử dụng trong nhãn khoa từ đầu những năm 1980, do sự thiếu hấp thụ ánh sáng của nhiều cấu trúc của mắt đòi hỏi sự phá vỡ quang học để tạo ra hiệu ứng điều trị bằng laser, trái ngược với sự phá hủy nhiệt bằng sự hấp thụ chọn lọc năng lượng bởi các chromophores trong da. Gần đây, laser picosecond với khả năng tạo ra LIOB trong da đã được sử dụng cho điều trị sẹo mụn và trẻ hóa da.
• LIOB tạo ra những bóng khí nhỏ trong lớp thượng bì và lớp bì, trong khi để lại lớp sung và mang đáy hoàn toàn nguyên vẹn, dẫn đến lành thương nhanh hơn cũng như tái tạo collagen tốt hơn.
• Laser picosecond đầu tiên được phát triển để tối ưu hóa việc xóa xăm.  Habbema và cộng sự với mục đích ban đầu là nhắm tới các màu ít nhạy với laser thông thường, đã mô tả LIOB laser picosecond với bước sóng 1064 nm nhắm vào lớp hạ bì nhú có tác dụng tái tạo mô với thời gian nghỉ dưỡng tối thiểu

• Kể từ nghiên cứu của Habbema, công nghệ mới sử dụng thấu kính vi điểm với laser picosecond 755 nm đã được phát triển để phân đoạn chùm tia laser, tạo ra các vùng tập trung năng lượng laser cường độ cao hơn nhiều lần so với các vùng năng lượng thấp hơn ở giữa , cho phép cải thiện hiệu quả các vết sẹo và trẻ hóa da.

• Các laser picosecond sau đó đã được phát triển bằng cách sử dụng các bước sóng khác, trong đó có laser Nd:Yag 1064 nm và 532 nm. Các báo cáo cho thấy việc sử dụng các laser này gây ra các tổn thương mô phù hợp với các tổn thương nhìn thấy với laser picosecond  755 nm.
• Trước đây các loại laser phân đoạn đã được sử dụng để cải thiện tình trạng sẹo mụn và trẻ hóa da do khả năng tạo ra các vùng điều trị vi nhiệt, dẫn đến viêm da và tái tạo sau đó. So với các thiết bị tái tạo bề mặt không phân đoạn trước đó, thời gian để chữa lành hoàn toàn sau điều trị, cũng như các tác dụng phụ, nói chung đã giảm đáng kể khi sử dụng laser phân đoạn so với laser không phân đoạn.

• Cả hai loại laser  phân đoạn xâm lấn và không xâm lấn, chủ yếu là những loại laser nhắm mục tiêu vào sự hấp thụ nước (CO2, Er: Yag…), đã được sử dụng trong điều trị da bị lão hóa bởi ánh nắng hoặc bị sẹo mụn. Tuy nhiên, những loại laser này thường dẫn đến tăng sắc tố đáng kể sau khi điều trị, nhất là những làn da sậm màu, cũng như thời gian nghỉ dưỡng còn dài.
• Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu  báo cáo về hiệu quả tái tạo, trẻ hóa da và cải thiện sẹo của laser picosecond 755,  532 và 1064nm sử dụng đầu phân đoạn, cũng như tính an toàn cao và thời gian nghỉ dưỡng tối thiểu.

Nghiên cứu của Eric F. Bernstein và CS. (2017)

• Đây là một nghiên cứu về sự an toàn và hiệu quả của laser picosecond Nd: YAG 535 và 1.064nm được sử dụng kết hợp với phương pháp phân đoạn 3 chiều để điều trị sẹo mụn trên mặt.
• Đối tượng: nam và nữ khỏe mạnh, tuổi từ 18-75, với loại da Fitzpatrick I-V, có sẹo mụn trứng cá hai bên, từ nhẹ đến nặng.
• Điều trị bằng laser: sử dụng tia hình vuông spot size 6 mm × 6 mm với năng lượng từ 1,3-2,9 mJ / microbeam ở bước sóng1.064nm với thới gian phát xung là 450 ps trên 19 bệnh nhân ( 3 nam, 16 nữ) và từ 0.16-1.5 mJ / microbeam ở bước sóng 532nm với thời gian phát xung là 375 ps trên 8 bệnh nhân (1 nam, 7 nữ). Tốc độ lặp lại của laser được sử dụng là 6 Hz.

• Bệnh nhân không được gây tê tại chỗ trước khi điều trị.
• Các bệnh nhân đã được điều tri 4 lần, 1 tháng 1 lần.
•  Bệnh nhân được điều trị cho toàn bộ vùng bị sẹo, từ chỉ vùng má cho đến toàn bộ khuôn mặt.
• Năng lượng điều trị được xác định bởi bác sĩ điều trị dựa trên kinh nghiệm về phản ứng laser và mô, trong đó ban đỏ và xuất huyết nhẹ là điểm cuối mong muốn. Năng lượng cho bước sóng 1064nm lần lượt là 1,3, 2,1, 2,5 mJ/microbeam ± 0,1 và 2,8 mJ/microbeam ± 0,2 cho các lần điều trị thứ nhất, thứ hai, thứ ba và thứ tư. Đối với bước sóng 532nm, năng lượng được cung cấp lần lượt là 1.1, 1.3, 1.5 và 1.5 mJ/microbeam cho các lần điều trị thứ nhất, thứ hai, thứ ba và thứ tư.
• Chăm sóc da sau điều trị bao gồm tiếp tục các thói quen chăm sóc da bình thường.

• Kết quả: được đánh giá bởi 3 nhà đánh giá độc lập, mù dựa trên hình ảnh chụp bệnh nhân trước, trong và 12 tuần sau lần điều trị cuối cùng và bởi sự hài long của bệnh nhân.
• Các nhà đánh giá cho thấy không có sự khác biệt trong sự cải thiện trung bình khi so sánh các đối tượng được điều trị với 1064nm với các đối tượng được điều trị với 532nm. Sau khi tính điểm trung bình từ ba nhà đánh giá, 22 trong số 27 (81%) đối tượng cho thấy mức độ cải thiện, 13 trong số 27 (48%) đối tượng có điểm cải thiện trung bình ít nhất là 2 (> 20%) và 7 trong số 27 (26%) có điểm cải thiện trung bình từ 3 trở lên (> 30%). Điểm cải thiện trung bình của 16 đối tượng có hình ảnh cơ bản được xác định chính xác bởi cả ba người đánh giá mù là 2,8, tương ứng với mức cải thiện trung bình sẹo mụn là 28%, với điểm số từ 1 đến 6 hoặc 10%-60% cải thiện.

• Bệnh nhân báo cáo tỷ lệ hài lòng cao với kết quả điều trị. Đối với các đối tượng được điều trị bằng laser 1.064nm, 15 trong số 19 đối tượng hài lòng hoặc rất hài lòng (chín rất hài lòng, sáu hài lòng, hai không có ý kiến, hai không hài lòng) với kết quả điều trị của họ. Trong số tám đối tượng được điều trị với bước sóng 532nm, tất cả đều hài lòng hoặc rất hài lòng (bốn rất hài lòng, bốn hài lòng).
• Tác dụng phụ: sự khó chịu dao động từ không đến nhẹ với điểm khó chịu trung bình là 3,8 ± 2,3 đối với laser 1064nm và 4,3 ± 1,8 đối với laser 532nm (cao nhất là 10). Các phản ứng ngay lập tức sau điều trị giới hạn ở mức độ ban đỏ nhẹ đến đến trung bình (100% cho 1.064nm, 100% cho 532nm), phù nhẹ đến trung bình (95% cho 1064nm, 97% cho 535nm), chảy máu điểm nhẹ đến trung bình (50% cho 1064nm, 38% cho 532nm),  xuất huyết nhẹ (17% cho 1.064nm, 0% cho 532nm) và ngứa nhẹ (3% cho 1.064nm, 0% cho 532nm).

• Tất cả các phản ứng sau điều trị đều tự khỏi với ban đỏ và phù nề trong vài giờ sau khi điều trị, xuất huyết thường sẽ hết vài ngày sau điều trị . Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận trong nghiên cứu.
• Đánh giá mù ảnh, so sánh hình ảnh trước điều trị với hình ảnh sau điều trị 12 tuần cho thấy không có sự thay đổi sắc tố nào như giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố.
• Nghiên cứu này cho thấy rằng laser picosecond 1064 và 532nm khi được sử dụng với bộ tách tia ba chiều, là an toàn và hiệu quả để điều trị sẹo mụn trên mặt.
• Theo đánh giá của các nhà quan sát mù đánh giá các bức ảnh trước và sau điều trị , sự cải thiện được ghi nhận ở 81% đối tượng, với sự cải thiện lên tới 60%. Sự hài lòng của bệnh nhân rất cao với 23 trong số 27 bệnh nhân hài lòng hoặc rất hài long.
• Trong nghiên cứu này 37% bệnh nhân có loại da IV ,V và không có thay đổi sắc tố nào sau điều trị được ghi nhận cho thấy laser picosecond phân đoạn có thể mang lại lợi ích tiềm năng so với laser phân đoạn xâm lấn và không xâm lấn trước đó để điều trị sẹo.
• Trong nghiên cứu này không có sự khác biệt khi so sánh điểm cải thiện trung bình giữa các đối tượng được điều trị bằng laser phân đoạn 1064 và 532nm. Lý do có thể là do các thông số điều trị cho từng bước sóng đã được tối ưu hóa để đạt tới cùng một điểm cuối là ban đỏ nhẹ đến trung bình và / hoặc xuất huyết sau điều trị.

Nghiên cứu của Jeremy A. Brauer và cs. (2015)

• Nghiên cứu về sự an toàn và hiệu quả của laser picosecond alexandrite 755 nm được sử dụng kết hợp với phương pháp phân đoạn để điều trị sẹo mụn trên mặt.
• Đối tượng: 5 nam và 15 nữ khỏe mạnh, tuổi từ 27-61, với loại da Fitzpatrick I-V, có sẹo mụn trứng cá hai bên, từ nhẹ đến nặng. Có 17 bệnh nhân nhận điều trị đủ 6 lần.
• Điều trị bằng laser: sử dụng tia hình vuông spot size 6 mm × 6 mm vớ

• Chỉ có 1 bệnh nhân yêu cầu được thoa tê tại chỗ trước khi điều trị.
• Các bệnh nhân đã được điều tri 6 lần, 4-8 tuần 1 lần.
•  Bệnh nhân được điều trị cho toàn bộ vùng bị sẹo, từ chỉ vùng má cho đến toàn bộ khuôn mặt.
• Thông số điều trị là giống nhau giữa các lần và cho tất cả bệnh nhân. Duy nhất số lần phát xung sẽ thay đổi tùy theo type da và kích cỡ vùng da điều trị.
• Chăm sóc da sau điều trị bao gồm tránh nắng và sử dụng kem chống nắng.
• Bệnh nhân được cho sử sụng acyclovir 4 ngày liên tục sau khi điều trị.

• Kết quả: được đánh giá bởi 3 nhà đánh giá độc lập dựa trên hình ảnh chụp bệnh nhân trước, trong, 4 và 12 tuần sau lần điều trị cuối cùng và bởi sự hài long của bệnh nhân. Hiệu quả điều trị được đánh giá theo thang 4 điểm : 0: mức độ cải thiện 0-25%; 1: 26-50%; 2: 51-75%; 3: 76-100%

• Điểm cải thiện trung bình của 17 đối tượng có hình ảnh cơ bản được xác định chính xác bởi cả ba người đánh giá là 1,5 và 1,4 tại 4 và 12 tuần sau lần điều trị cuối cùng , tương ứng với mức cải thiện trung bình sẹo mụn là 35-38 %, với điểm số từ 0 đến 3: từ 0-25% đến 75% cải thiện.
• Bệnh nhân báo cáo tỷ lệ hài lòng cao với kết quả điều trị. Điểm  cải thiện  ngay sau điều trị là 2,33; sau 4 tuần là 2,45 và sau 12 tuần là 2,2.
•  Điểm cải thiện theo đánh giá của bệnh nhân cao hơn rõ rệt so với đánh giá cùa chuyên gia độc lập qua hình ảnh.

• Trong nghiên cứu này có 2 bệnh nhân đồng ý làm sinh thiết da trước và 3 tháng sau điều trị.
• Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có sư thay đổi rõ rệt 3 tháng sau điều trị:

1. Trong lớp bì có sự gia tăng độ dài và mật độ các sợi elastin

2. Gia tăng collagen type III

3. Gia tăng lắng đọng mucin trong tất cả các lớp của lớp bì.

Tuy nhiên không thấy có sự thay đổi rõ rệt collagen type I.

• Tác dụng phụ: Điểm trung bình cảm giác đau là 2,83 /10.  Điểm trung bình đau tăng lên sau mỗi lần điều trị với 2,66 điểm sau lần điều trị đầu tiên và 3,25 điểm sau lần điều trị cuối cùng.
• Các phản ứng ngay lập tức sau điều trị giới hạn ở mức độ ban đỏ nhẹ đến đến trung bình và phù nhẹ đến trung bình. Tất cả các phản ứng sau điều trị đều tự khỏi trong vài giờ, nhiều nhất là 2 ngày sau khi điều trị.
• Đánh giá mù ảnh, so sánh hình ảnh trước điều trị với hình ảnh sau điều trị 12 tuần cho thấy không có sự thay đổi sắc tố nào như giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố.
• Nhiều bệnh nhân đáng giá màu sắc da vùng trị sẹo  sáng lên hơn so với trước khi điều trị. 1 bệnh nhân với Nevus of Ota và nám, sau khi được điều trị toàn mặt đánh giá không chỉ vùng sẹo mà cả vùng bị nám và Nevus of Ota da sáng lên rõ rệt.

Nghiên cứu tại việt nam

• Tại Việt Nam chúng tôi cũng đã ứng dụng công nghệ laser picosecond phân đoạn để điều trị sẹo rỗ và bước đầu thu được kết quả khả quan.
• Laser được sử dụng điều trị là laser picosecond phân đoạn với thời gian phát xung là 450 ps với bước sóng 1064 nm.
• Tiến hành điều trị: spot size 3, tốc độ phát xung 5Hz, năng lượng và số lần phát xung được điều chỉnh thay đổi bởi bác sĩ, tùy thuộc vào điểm cuối mong muốn là xuất huyết nhẹ,  trung bình năng lượng là 3,0-3,5 J/cm2, passes 2-4.
• Thời gian điều trị 4 tuần/ lần, số lần điều trị 4-6 lần tùy mức độ sẹo.

• Qua điều trị trên thực tế một số ca sẹo rỗ bằng laser picosecond phân đoạn chúng tôi có một số nhận xét như sau:
• 1. Sự cải thiện sẹo rỗ trên các bênh nhân là khác nhau, sẹo nhỏ và nông thì độ cải thiên cao hơn và bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị hơn, với những sẹo to và nhất là sâu thì mức độ cải thiện ít hơn, chưa đáp ứng được kỳ vọng của bệnh nhân, nhưng tất cả bệnh nhân đều nhận xét là sẹo có cải thiện hơn.
• 2. Bên cạnh hiệu quả lâm sàng cao thì ưu điểm của phương pháp này là điều trị ít đau, gần như không đau. Sau khi điều trị có ban đỏ, xuất huyết nhẹ nhưng hết nhanh sau 2-3 ngày, không bị đóng mài, thời gian nghỉ dưỡng tối thiểu, bệnh nhân không cần phải nghỉ tại nhà và tránh nắng tuyệt đối như khi điều trị bằng laser vi điểm xâm lấn.
• 3. Không có trường hợp nào bị tăng sắc tố sau viêm sau khi điều trị

Kết luận

• Kết quả của các nghiên cứu này đưa ra bằng chứng mạnh mẽ rằng điều trị bằng  laser  picosecond với công nghệ sử dụng thấu kính vi điểm  để phân đoạn chùm tia laser, tạo ra các vùng tập trung năng lượng laser cường độ cao hơn nhiều lần đủ để gây ra LIOB trong mô cho phép cải thiện hiệu quả tình trạng sẹo mụn.
• Việc sử dụng laser picosecond mang lại lợi ích lâm sàng cao trong khi việc sử dụng xung cực  ngắn pico giây cho phép sử dụng mức năng lượng thấp hơn mức cần thiết so với laser có thời gian xung dài hơn và vì thế có thể mang lại hiệu quả tái tao mô cao hơn và ít gây tổn thương mô xung quanh hơn so với laser thế hệ trước.
• Ưu điểm của laser picosecond trong điều trị sẹo  mụn là không bị  các tác dụng phụ thường thấy khi sử dụng các loại laser khác như tăng sắc tố sau viêm, thời gian nghỉ dưỡng tối thiểu và không đau.

Nguồn: copy